Vom Arzt verordnet- von der Krankenkasse bezahlt* oder auch Privat zahlen! (* nur bei genehmigtem Kostenübernahme Antrag)

Bitte beantworte zunächst diesen Fragebogen.

Hinweise:

Bitte bestätige, dass Du folgende Hinweise gelesen und verstanden hastDu zahlst Rezept + Cannabis selbst. Nur Privatversicherte erhalten i.d.R. KostenerstattungDu musst einen Diagnosenachweis hochladen, den Du vom vorigen Arzt erbittest

ACHTUNG: Ich kenne die Suchtgefahr! Innerhalb von 30 Tagen sind max. 100 gr. Cannabisblüten. ( Es sein denn mit Ausnahme Vermerk A auf Rezept )

Dein Cannabis-Rezept besteht aus 2 identischen Durschlägen, die beide innerhalb von 7 Tagen nach Ausstellung bei der Apotheke eingehen müssen.

Speichere ein Foto Deines Rezepts und drucke es Dir aus, um Dich ggf. als Cannabis-Patient ausweisen zu können.

10 % bis 30 % der Cannabis-Konsumenten werden süchtig, d. h. sie können nicht aufhören, Cannabis zu konsumieren, obwohl es gesundheitliche und soziale Probleme verursacht.

Die Suchtgefahr ist bei Personen größer, die Cannabis häufiger und bereits als Jugendliche konsumieren.

Süchtige haben auch ein höheres Risiko z.B. für Probleme mit der Aufmerksamkeit, dem Gedächtnis und dem Lernen.

Liegt eines der folgenden Indizien für eine Sucht bei Dir vor?* (Falls Ja, findest Du Hilfe z. B. hier: www.dhs.de/service/suchthilfeverzeichnis)

Verlangen nach Cannabis oder Entzugserscheinungen ohne Cannabis.

Erfolgloser Versuch, mit dem Cannabiskonsum aufzuhören.

Cannabis zu konsumieren, obwohl es körperliche oder psychische Probleme verursacht.

Cannabis zu konsumieren, obwohl es Vernachlässigung oder sonstige Probleme mit Familie, Freunden oder Kollegen verursacht.

Cannabiskonsum in riskanten Situationen, z. B. beim Autofahren.

Mehr Cannabiskonsum als beabsichtigt oder viel Zeit mit Cannabis zu verbringen.

Das Bedürfnis, mehr Cannabis zu konsumieren, um den gleichen Rausch zu erleben.

JaNein
Welche Diagnosen bzw. Erkrankungen wurden bei Dir diagnostiziert?*

Chronische SchmerzenStressMigräneDepressionADHSSpastikSchlafstörungenTinnitusEpilepsieÜbelkeit nach ChemotherapieAppetitlosigkeitAngststörungTourette-SyndromPsychoseDemenzGlaukomAndere

Andere Erkrankungen

Die folgenden Einträge werden auf Deinem Rezept vermerkt. Wichtig: Kläre mit Deinem Arzt im Videochat die Angaben für Einzeldosis (ED) und Tagesmaximaldosis (TD)

Dein Rezept senden wir an die in Deinem Warenkorb angegebene Apotheke

Achtung: Um Dir einen reibungslosen Ablauf und den bestmöglichen Service bieten zu können, müssen wir der ausgewählten Apotheke Deine E-Mail Adresse und Telefonnummer zur Verfügung stellen, damit Sie sich bei Fragen direkt an Dich wenden kann.

Ist Dein mit dieser Bestellung gewünschtes Arznei-Rezept Dein erstes Rezept bei diesem konkreten Arzt/Ärztin über CannExperts oder ein Folgerezept, da Du bereits bei ihm/ihr in Behandlung warst? (ACHTUNG: Falsche Antwort führt zu Storno!)

ErstrezeptFolgerezept

Anamnese

ACHTUNG: Du musst bitte hier Deinen Diagnose-Nachweis hochladen, da der Arzt Dich sonst ablehnt!* Es reicht irgendein Dokument als Foto oder PDF mit Arztnamen und -unterschrift, aus dem Deine Diagnose(n) hervorgeht, z.B. ein AU-Schein, Patientenakte, Entlassungsbrief, Arzt-Attest o.ä.. Falls Du noch keinen Diagnosenachweis hast, kannst Du ihn beim vorigen Arzt erbeten.

Wähle etwaige Beschwerden:

Bitte beschreibe etwaige weitere Beschwerden:

Falls Du Medikamente einnimmst: Wie lautet der Medikationsplan?: (z.B. 1x täglich Ibuprofen)

Liegt eines dieser Ausschluss-Kriterien vor?*

• Du hast eine Unverträglichkeit oder Allergie gegen Cannabis oder Bestandteile von Cannabismedikamenten
• Du hast eine schwere Herz-Kreislauferkrankung
• Du hattest in deinem Leben mind. einmal eine Psychose, eine schizophrene Episode oder eine andere schwere psychische Erkrankung
• Für Frauen: Du bist schwanger, könntest schwanger sein oder befindest Dich in der Stillzeit

JaNein

Deine Beschwerden

Seit wie vielen Jahren leidest Du schon unter Deinen Beschwerden?*

Wie häufig hast Du die Beschwerden?*

Wie stark waren Deine Beschwerden durchschnittlich in den letzten 4 Wochen?*

(0 = keine Beschwerden, 1 = minimale Beschwerden und 10 = maximale Beschwerden)

Wie stark waren Deine Beschwerden maximal in den letzten 4 Wochen (Zahl von 0 bis 10)?*

Wie stark waren Deine Beschwerden mindestens in den letzten 4 Wochen (Zahl von 0 bis 10)?*

Wie stark sind Deine Schmerzen (Zahl von 0 bis 10)?*

Wie stark ist Deine Lebensqualität durch Deine Erkrankung beeinträchtigt?*
Stimmung
Lebensfreude
Allg. Aktivität / körp. Belastbarkeit
Appetit
Sexualität
Beruf / Alltägliche Arbeit
Geistige Aufgaben / Konzentration
Schlaf

Falls Du noch weitere Erkrankungen oder Allergien hast, trage sie bitte hier ein:

Deine bisherigen Therapien

ACHTUNG: Da dieser Service zunächst nur für bereits diagnostizierte Patienten verfügbar ist, musst Du folgende Frage mit “Ja” beantworten!

Hat ein Arzt Deine Erkrankung bereits diagnostiziert und ggf. behandelt?

JaNein
Falls Du einen Hausarzt hast, trage hier seine Kontaktdaten ein:

Welche Medikamente nimmst Du aktuell ein? Bitte mit Dosierung angeben.

(Bsp.: Diclofenac 800mg 2 x Tag für 4 Wochen > mäßiger Erfolg, abgesetzt wegen Magenschmerzen)

Bitte gib alle Medikamente an, die Du gegen Deine Beschwerden in der Vergangenheit eingenommen hast. Teile die Dosierung, Einnahmedauer und Auswirkung auf den Krankheits- oder Symptomverlauf mit und ggf. aus welchem Grund die Medikamente abgesetzt wurden:

(Bsp.: Diclofenac 800mg 2 x Tag für 4 Wochen > mäßiger Erfolg, abgesetzt wegen Magenschmerzen)*

Bitte gib alle nicht-medikamentösen Therapien an, die wegen Deiner Beschwerden bereits durchgeführt wurden (d.h. jeweils Therapieart, Umfang und Effekt auf Symptome bzw. Verlauf beschreiben):*

(Bsp.: Physikalische Therapie für 6 Monate 2 x pro Woche > Stabilisierung, aber keine gute Besserung)*

Falls es Medikamente und Therapieverfahren gibt, die gegen Deine Beschwerden nicht eingesetzt werden konnten, z.B. wegen Allergien, gib bitte die Therapieformen und den jeweiligen Grund an:

Wie wirksam waren die bisherigen Therapien und Arzneien im besten Fall (Zahl von 0 bis 10)?*

Wurde Dir in der Vergangenheit bereits in Deutschland Cannabis verschrieben?*

JaNein
Wurden Dir in der Vergangenheit bereits in Deutschland Opiate verschrieben?*

JaNein
Wurden Dir in der Vergangenheit bereits in Deutschland Benzodiazepineverschrieben?*

JaNein
Falls Du schon mal Cannabis ausprobiert hast, wie gut hat es gegen Deine Beschwerden gewirkt?
(0 = keine Wirkung, 1 = minimale Wirkung bis 10 = maximale Wirkung)

Falls Du schon mal Cannabis ausprobiert hast, welche POSITIVEN Wirkungen hatte es?

Falls Du schon mal Cannabis ausprobiert hast, welche NEGATIVEN Wirkungen hatte es?

Weitere Fragen

Falls Du Substanzen mit Suchtpotential regelmäßig konsumierst, bitte:

Wurden bei Dir aktuell oder in der Vergangenheit bereits Suchterkrankungen diagnostiziert?

JaNein
Wie groß bist Du in cm?*

Wieviel kg wiegst Du?*

Zu welcher Tageszeit kann der Arzt Dich kontaktieren (unter Vorbehalt, wenn es in die Telemedizin-Sprechzeiten des Arztes passt)? *

Hier kannst Du dem Arzt noch weitere wichtige Infos mitteilen:

Name

E-Mail

Telephone

senden